Am 6.10.21 veröffentlichte das Bundesministerium für Gesundheit den Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur frühen Nutzenbewertung von Esketamin Nasenspray (Spravato®) in den Indikationen therapieresistente Depression und akute Kurzzeitbehandlung zur schnellen Reduktion depressiver Symptome, die nach ärztlichem Ermessen einen psychiatrischen Notfall darstellen.
Für Esketamin Nasenspray in der Indikation als akute Kurzzeitbehandlung zusammen mit einem Antidepressivum zur schnellen Reduktion depressiver Symptome, die nach ärztlichem Ermessen einem psychiatrischen Notfall entsprechen kam der G-BA dabei zu einem positiven Ergebnis der Nutzenbewertung mit Anhalt für einen geringen Zusatznutzen (https://www.bundesanzeiger.de/pub/publication/PbEtLs1QJpIrDWRfA3G/content/PbEtLs1QJpIrDWRfA3G/BAnz%20AT%2006.10.2021%20B2.pdf). Grundlage der Entscheidung waren die Ergebnisse zweier randomisierter Phase-III-Studien. Hier fand sich eine Verbesserung der allgemeinen depressiven Symptomatik im Vergleich zu einer aktiven Vergleichstherapie.
Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hatte in seiner Dossierbewertung ebenso wie die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) in ihrer Stellungnahme hingegen zuvor zunächst einen zusätzlichen Nutzen als nicht belegt angesehen (https://www.akdae.de/Stellungnahmen/AMNOG/A-Z/Esketamin/Esketamin-EB1.pdf). Begründet wurde dies damit, dass keine geeigneten Daten zum Vergleich mit der vom G-BA vorgegebenen zweckmäßigen Vergleichstherapie vorlägen, es bestünden Unsicherheiten, ob die Basistherapie der vorgelegten Studien der Standardtherapie im deutschen Versorgungskontext entspreche. Zudem zeige Esketamin lediglich einen geringen bis moderaten, kurz anhaltenden Effekt auf die Depressionsschwere. Nach Einschätzung der AkdÄ sei das Nutzen-Risiko-Verhältnis für Esketamin auf Grundlage der aktuell vorliegenden Daten insgesamt als ungünstig zu beurteilen. Als zweckmäßige Vergleichstherapie galt in der Beurteilung eine Therapie nach ärztlicher Maßgabe unter Berücksichtigung von Krisenintervention/ Psychotherapie, einer medikamentösen Akuttherapie (zur Behandlung von Angst, Schlaflosigkeit, psychotischer Symptome, Unruhe), des Einleitens einer adäquaten antidepressiven Medikation bzw. einer Optimierung der bestehenden Medikation und einer Elektrokonvulsionstherapie (EKT). Kritisiert wurde hier insbesondere der Ausschluss von EKT im Studienprotokoll der zu beurteilenden Studien sowie eine unzureichende Dokumentation psychotherapeutischer Maßnahmen. Diskutiert wurde dementsprechend, inwieweit die Durchführung einer EKT in der Akutsituation dem deutschen Versorgungsalltag tatsächlich entspricht ebenso wie die Frage, ob von der Durchführung psychotherapeutischer Interventionen im Sinne einer Krisenintervention auch ohne eine entsprechende Dokumentation ausgegangen werden darf. Nachdem aufgrund des Ausschlusses von EKT als Therapieoption und von Unsicherheiten bezüglich der Umsetzung von psychotherapeutischen Maßnahmen die vom pharmazeutischen Unternehmer vorgelegten Studien zunächst nicht für die Nutzenbewertung herangezogen wurden, wurde das IQWiG nach der mündlichen Anhörung durch den G-BA mit einer erneuten Bewertung der Studien beauftragt (Addendum: https://www.iqwig.de/download/a21-91_esketamin_addendum-zum-auftrag-a21-25_v1-0.pdf).
In der Indikation der therapieresistenten Major Depression in Kombination mit einem SSRI / SNRI sah der G-BA einen Zusatznutzen hingegen als nicht belegt an, da bislang keine bewertbaren Daten zu einem möglichen Zusatznutzen vorliegen. Dieser Beschluss ist bis zum 15.6.23 befristet, da derzeit eine weitere Studie in der Indikation der therapieresistenten Depression durchgeführt wird und hieraus mögliche relevante klinische Daten zu einem möglichen Zusatznutzen zu erwarten sind (https://www.g-ba.de/presse/pressemitteilungen-meldungen/973/). Anschließend soll eine erneute Nutzenbewertung stattfinden. Auch hier schloss sich die AkdÄ in ihrer Stellungnahme der Einschätzung des IQWiG an, dass der Zusatznutzen von Esketamin Nasenspray bei Erwachsenen mit einer mittelgradigen bis schweren depressiven Episode einer Major Depression, die auf mindestens zwei unterschiedliche Antidepressiva nicht angesprochen haben, in Kombination mit SSRI oder SNRI nicht belegt ist. Begründet wurde dies durch das Fehlen geeigneter Studien, die einen Vergleich mit der von G-BA vorgegebenen zweckmäßigen Vergleichstherapie ermöglichen (https://www.akdae.de/Stellungnahmen/AMNOG/A-Z/Esketamin/Esketamin-EB2.pdf). Auch sei das Nutzen-Risiko-Verhältnis ungünstig. Als zweckmäßige Vergleichstherapie galt hier eine Augmentation mit Lithium oder Quetiapin retard, eine Kombination mit einem 2. Antidepressivum, ein Wechsel der antidepressiven Monotherapie auf eine andere Substanzklasse und eine EKT.
Die frühe Nutzenbewertung von Arzneimitteln wurde mit dem 2011 in Kraft getretenen Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG) eingeführt. Durch die pharmazeutischen Unternehmer muss seither mit der Markteinführung ein Dossier vorgelegt werden, das als Grundlage für die Bewertung eines möglichen Zusatznutzens gegenüber einer festgelegten zweckmäßigen Vergleichstherapie dient. Der G-BA entscheidet dann nach Bewertung des Dossiers durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) und Stellungnahmen z.B. von wissenschaftlichen Fachgesellschaften über einen möglicherweise vorliegenden Zusatznutzen und dessen Ausmaß. Entscheidet der G-BA gegen einen Zusatznutzen, wird das Präparat einer Festbetragsgruppe zugeordnet oder ein Erstattungsbetrag vereinbart, der nicht zu höheren Therapiekosten führt als die bestimmte zweckmäßige Vergleichstherapie. Wird ein Zusatznutzen festgestellt, wird mit dem Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) im Folgenden ein Erstattungsbetrag verhandelt.
Zusammenfassung:
Esketamin Nasenspray (Spravato®) ist derzeit in zwei Indikationen zugelassen:
für mittelgradige bis schwere, therapieresistente depressive Episoden in Kombination mit einem SSRI oder SNRI bei Erwachsenen, die in der aktuellen Episode auf mindestens zwei unterschiedliche Therapien mit Antidepressiva nicht angesprochen haben
sowie
als akute Kurzzeitbehandlung in Kombination mit einer oralen antidepressiven Therapie bei erwachsenen Patienten mit einer mittelgradigen bis schweren Episode einer Major Depression zur schnellen Reduktion depressiver Symptome, die nach ärztlichem Ermessen einem psychiatrischen Notfall entsprechen.
Die Dosierungsempfehlung ist in der Indikation therapieresistente Depression wie in Kap. 1.13 des Kompendiums (Präparateteil) beschrieben. In der Indikation der akuten Kurzzeitbehandlung einer mittelschweren bis schweren depressiven Episode beträgt die empfohlene Dosierung von Spravato für erwachsene Patienten (< 65 Jahre) 84 mg zweimal wöchentlich für 4 Wochen. In Abhängigkeit der Verträglichkeit kann eine Dosisreduktion auf 56 mg vorgenommen werden. Nach der vierwöchigen Behandlung mit Spravato sollte die Therapie mit oralen Antidepressiva nach ärztlichem Ermessen fortgesetzt werden.
Für Esketamin Nasenspray (Spravato®) in der Indikation als akute Kurzzeitbehandlung kam der G-BA zu einem positiven Ergebnis der frühen Nutzenbewertung mit Anhalt für einen geringen Zusatznutzen. In der Indikation der therapieresistenten Major Depression sah der G-BA einen Zusatznutzen hingegen als nicht belegt an, da bislang keine bewertbaren Daten zu einem möglichen Zusatznutzen vorliegen. Dieser Beschluss ist bis zum 15.6.23 befristet, anschließend soll eine erneute Nutzenbewertung stattfinden. Die Markteinführung von Esketamin Nasenspray (Spravato®) in Deutschland erfolgte bislang für die stationäre Behandlung; Spravato® steht damit in Deutschland aktuell ausschließlich für eine Anwendung im stationären Bereich zur Verfügung.
Francesca Regen, Berlin [francesca.regen@charite.de]