Nach einer aktuellen Übersichtsarbeit (Wilson MP, Pepper D, Currier GW, Holloman GH Jr, Feifel D.
The psychopharmacology of agitation: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry project Beta psychopharmacology workgroup. West J Emerg Med. 2012;13(1): 26-34) wurden mit einigen Modifikationen Empfehlungen zur Behandlung von Erregungszuständen abgeleitet:

ERREGUNGSZUSTAND

A

Unklarer Erregungszustand oder komplexes ErscheinungsbildKein Hinweis auf Intoxikation, Entzug oder Delir
Ohne psychotische Symptome:
- Lorazepam oder Diazepam
Mit psychotischen Symptomen: wie bei psychotischer Erregung (B)

B

Psychotische Erregung, bekannte psychiatrische Grunderkrankung- AAP p.o.: Risperidon 2 mg, Olanzapin 5-10 mg
- KAP p.o.: Haloperidol 2-10 mg und Lorazepam
- KAP i.m.: Haloperidol 2-10 mg i.m. und Lorazepam oder Promethazin;
Zuclopenthixol-Acetat i.m. 50-150 mg alle 2-3 Tage
- AAP i.m.: Olanzapin 10 mg; Aripiprazol 9,75 mg; Ziprasidon 10-20 mg

C

Delir ohne Hinweise auf Entzug (Alkohol, BZD)
Internistische Basisbehandlung; BZD vermeiden!
- AAP p.o.: Risperidon 1-2 mg, Olanzapin 5-10 mg
- KAP p.o.: Haloperidol < 3 mg
- KAP i.m.: Haloperidol < 3 mg
- AAP i.m.: Olanzapin 5-10 mg; Aripiprazol 5,25-9,75 mg; Ziprasidon 10 mg

D

Delir mit Hinweisen auf Entzug (Alkohol, BZD)- Clomethiazol p.o. oder Lorazepam p.o. oder Diazepam p.o.
- Lorazepam/Diazepam i.m. oder langsam i.v.; ggf. zusätzlich bei psychotischen Symptomen: Haloperidol p.o. oder i.m.; ggf. bei zusätzlich vegetativem Hyperarousal: Clonidin s.c./p.o

E

Intoxikation mit zentralnervös stimulierenden Substanzen (v.a. Amphetamin, Kokain)- BZD (Lorazepam, Diazepam) p.o.
- Lorazepam/Diazepam i.m. oder langsam i.v.

F

Intoxikation mit zentralnervös dämpfenden Substanzen (v.a. Allkohol)BZD vermeiden!
- Haloperidol 2-10 mg p.o.
- Haloperidol 2-10 mg i.m.
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In ähnlicher Weise wurden die psychopharmakologischen Empfehlungen bei hypovigilanten-hypoaktiven Notfallsituationen systematisch zusammengefasst:

HYPOVIGILANT- HYPOAKTIVER ZUSTAND

A

Quantitative Bewußtseinsstörung
Diagnostik (incl. Bildgebung, ggf. EEG); Absetzen von psychotropen Substanzen; Verzicht auf Psychopharmaka
Somnolenz bei hepatischer Enzephalopathie: Versuch mit Flumazenil i.v.
Sopor/Koma: internistische Behandlung

B

Qualitative BewußtseinsstörungDiagnostik (incl. Bildgebung, EEG, Drogenscreening)
- Beim epileptischen Anfall: Lorazepam
- Bei pathologischem Alkoholrausch: Haloperidol
- Cave: Wechsel mit Affektdurchbrüchen und aggressiven Erregungszuständen mögli ch

C

Hypoaktives Delir
Diagnostik (incl. Bildgebung, ggf. EEG); Vitale Gefährdung; internistische Basisbehandlung, ggf Intensivbehandlung
Fluktuierende Verläufe und Wechsel zu Erregungszuständen sind häufig
- BZD vermeiden!

D

Intoxikation (Alkohol, BZD, psychotrope Substanzen)
Diagnostik (v.a. Alkohol-, Drogen-, Medikamentenspiegel) Giftnotrufzentrale
- Cave: BZD oder Clomethiazol (Atemdepression)
- (Primäre) Entgiftung, Internistische Therapie, ggf. intensivmedizinisch
- Bei BZD-Intoxikation: Flumazenil i.v.

E

Katatonie und Stupor bei psychiatrischer GrunderkrankungDiagnostik (v.a. Bildgebung, Kreatinin, Blutbild, CK, Myoglobin); DD: Malignes neuroleptisches Syndrom
- Lorazepam 1-2,5 mg p.o. oder 0,5 – 1 mg langsam i.v.; ggf. wiederholen
- Haloperidol 5-10 mg p.o./i.m.
- Weiterbehandlung entsprechend der Grunderkrankung

F

Dissoziative ZuständeDiagnostik zum Ausschluss; Reizabschirmung; Distanz von Belastung/Auslöser; verbale Intervention
- Lorazepam 1-2,5 mg p.o. oder 0,5 – 1 mg i.m. oder langsam i.v.;
- Vorrangig psychotherapeutische Weiterbehandlung

(BZD Benzodiazepine; AAP Atypische Antipsychotika; KAP Konventionelle Antipsychotika )
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Diese beiden Übersichten sind nun – neu – die Grundlage für detaillierte, evidenzbasierte Empfehlungen zum Vorgehen im psychiatrischen Notfall. Sie finden sich dann in der 9. Auflage des Kompendiums der Psychiatrischen Pharmakotherapie im Kapitel Pharmakotherapie psychiatrischer Notfallsituationen.

Matthias J. Müller, Marburg/Gießen
Otto Benkert, Mainz