Antidepressiva – Risiken für Schwangerschaft und Stillzeit,

Um den Leser hinsichtlich aktueller Publikationen zum Einsatz von Antidepressiva während Schwangerschaft und Stillzeit zu informieren, berichten wir über einige wichtige kürzlich erschienene Arbeiten zu diesem Thema. Zuletzt geschah dies im Januar 2011 (www.kompendium-news.de vom 11.01.2011). Hierdurch aktualisieren und ergänzen wir auch unsere Empfehlungen zum Einsatz von Antidepressiva während Schwangerschaft und Stillzeit (letzter Stand in der 8. Auflage des Kompendiums vom November 2010).

Aktuell präsentieren wir u.a. die Ergebnisse einer Untersuchung von Croen et al. (Arch Gen Psychiatry, 2011, 68:1104) zu den Auswirkungen einer antidepressiven Pharmakotherapie und dem Auftreten von Autismus Spektrum Störungen (ASD).

Croen et al. konnten in ihrer Fall-Kontroll-Untersuchung aus einer Untersuchungspopulation des ‚Kaiser Permanente Medical Care Program in Northern California’ zeigen, dass aus einer Gruppe von 298 Kindern, bei denen eine ASD diagnostiziert wurde 20 (6,7 %) während der Schwangerschaft einer antidepressiven Pharmakotherapie ausgesetzt waren. In einer Vergleichgruppe gesunder Kontrollen unterlagen von 1507 Kindern 50 Kinder einer intrauterinen Antidepressivaexposition (3,3 %). Die Behandlung mit einem SSRI war mit einem 2-fach erhöhten Risiko des Auftretens einer ASD verbunden (Odds ratio [OR] = 2,2, 95 % Konfidenzintervall [CI] = 1,2 – 4,3). Der stärkste Effekt zeigte sich für eine Exposition während des ersten Trimesters (OR = 3,8, 95 % CI = 1,8 – 7,8), hier zeigte sich ein dreifach erhöhtes Risiko für das Auftreten einer ASD. Insgesamt bewerten die Autoren damit das Risiko, durch eine SSRI-Exposition während der Schwangerschaft an einer Autismus Spektrum Störung zu erkranken, als diskret erhöht an.

Eine Übersichtsarbeit von Gentile & Galbally (J Affect Disord; 2011;128:1) hinsichtlich neurobehavioraler Auswirkungen, gemeint sind damit nachgeburtliche, langfristige Verhaltens- und Entwicklungsstörungen, zeigte keine eindeutigen Ergebnisse hinsichtlich der Auswirkungen einer intrauterinen Exposition gegenüber Antidepressiva unterschiedlicher Substanzklassen und eventuellen Entwicklungsveränderungen bzw. -verzögerungen. Aus dieser Arbeit konnten keine neuen Behandlungsempfehlungen abgeleitet werden.

In der letzten News berichteten wir zudem von der Bekanntmachung der Pharmakovigilanz-Arbeitsgruppe (PhVWP) des Ausschusses für Humanarzneimittel (CHMP) der Europäischen Arzneimittelagentur EMA, wonach für SSRI, Venlafaxin und Mirtazapin das Risiko für das Auftreten einer primären pulmonalen Hypertonie bei Neugeborenen (PPHN) neu bewertet wurde. In diesem Zusammenhang konnte eine rezente Untersuchung von Kieler et al. (BMJ. 2011 Jan 12;344:d8012) Daten aus einer Untersuchungskohorte von mehr als 1,6 Mio. Kindern auswerten, die nach der 33. Schwangerschaftswoche (SWS) geboren wurden und nach der 20. SWS einer Medikation mit einem SSRI ausgesetzt waren.
Das Risiko für das Auftreten einer PPHN stieg hierunter an (OR 2,1, 95 % CI 1,5 – 3,0). Aufgrund der Größe der Untersuchungspopulation versuchten die Autoren, Aussagen auf Einzelstanzebene zu finden, es gelang jedoch nicht, einen Unterschied zwischen den untersuchten SSRI (Sertralin, Citalopram, Paroxetin und Fluoxetin) herauszuarbeiten.

Wir aktualisieren unsere Einschätzungen und Empfehlungen zum Einsatz von Antidepressiva während Schwangerschaft und Stillzeit wie folgt (Fettdruck):

- Eine Behandlung mit SSRI geht mit einem leicht erhöhten Risiko von bestimmten Fehlbildungen einher; sie bleiben allerdings selten. Aufgrund methodischer Probleme kann nicht sicher unterschieden werden, ob das möglicherweise bestehende teratogene Risiko auf die psychische Grunderkrankung oder auf die SSRI-Behandlung zurückgeführt werden muss.
- Beim Einsatz von Antidepressiva während der Schwangerschaft scheint die Rate an Spontanaborten höher zu sein.
- Risiken bei der Verordnung von SSRI treten nicht nur im 1. Trimenon, sondern auch in der Spätschwangerschaft bei einer Verordnung nach der 20. SSW auf.
- Hinsichtlich der Auftretenswahrscheinlichkeit einer PPHN scheint innerhalb der Gruppe der SSRI nach bisherigen Erkenntnissen kein Unterschied zwischen Sertralin, Citalopram, Paroxetin und Fluoxetin zu bestehen. Für Mirtazapin, Venlafaxin und Duloxetin muss ein ähnliches Risiko angenommen werden.
- TZA scheinen insgesamt ein höheres teratogenes Potenzial als SSRI zu haben.
- Grundsätzlich scheint das Risiko für das Auftreten von Autismus Spektrum Störungen unter SSRI Exposition erhöht zu sein, bleibt aber insgesamt noch relativ niedrig.
- Es scheint ein Zusammenhang zwischen einer intrauterinen Exposition mit Bupropion und dem Auftreten eines Aufmerksamkeitsdefizitsyndroms bei Kindern zu bestehen.
- Die Indikation zur Behandlung mit einem Antidepressivum muss in der Schwangerschaft besonders eng gestellt werden. Die Eltern sind ausführlich über die möglichen Risiken aufzuklären.
- Bei leichten bis mittelschweren Depressionen sollte von einer medikamentösen Behandlung abgesehen und auf psychotherapeutische Verfahren zurückgegriffen werden.
- Werden die Risiken der Depression für die Mutter (z. B. Suizidalität, psychotische Symptome) höher als die Risiken für das Kind eingestuft, ist eine Indikation für Antidepressiva gegeben. Es sollte die niedrigste wirksame Dosis verordnet werden.
- Auf eine Kombination unterschiedlicher Substanzen sollte aus dem Grund einer möglicherweise erhöhten Rate an Spontanaborten dringend verzichtet werden.
- Unter TZA sollte nach Möglichkeit auf Clomipramin verzichtet werden.
- Da Nortriptylin in den jüngsten epidemiologischen Untersuchungen nur sehr selten verordnet wurde, kann ein uneingeschränkter Vorteil für Nortriptylin nicht mehr ausgesprochen werden.
- Falls während einer Schwangerschaft ein Antidepressivum neu gegeben werden muss, sollte auf Paroxetin, Fluoxetin und Sertralin verzichtet werden. Zwar wird in der neuen Untersuchung von Kieler et al. speziell für die primäre pulmonale Hypertonie kein Unterschied zwischen den einzelnen SSRI gefunden, es bleibt aber aufgrund früherer Studien die Risikowarnung für Paroxetin, Fluoxetin und Sertralin insgesamt bestehen.
- Frauen, die eine bestehende Behandlung mit SSRI während der Schwangerschaft beenden, haben ein 3-fach erhöhtes Rückfallrisiko verglichen mit Patientinnen, die die SSRI-Behandlung fortführen.
- Wird ein SSRI verordnet, sollte in keinem Fall ein zweiter SSRI (oder ein anderes Antidepressivum) während der Schwangerschaft parallel zum primären SSRI gegeben werden. Auch eine zusätzliche Verordnung von Benzodiazepinen ist zu vermeiden.
- Stillen unter Antidepressiva sollte nur unter engmaschiger Kontrolle des Kindes und der niedrigsten möglichen therapeutischen Dosis erfolgen. Das Kind sollte hierbei engmaschig auf etwaige unerwünschte Wirkungen kontrolliert werden. Bei Neubeginn einer antidepressiven Pharmakotherapie im Postpartum sollte mit einer eher als unproblematisch geltende Substanz begonnen werden.

Michael Paulzen, Aachen
Gerhard Gründer, Aachen
Otto Benkert, Mainz

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