Escitalopram – ebenfalls Warnung vor dosisabhängiger Verlängerung des QT-Intervalls

Nachdem Ende Oktober aufgrund von dosisabhängigen Verlängerungen des QT-Intervalls die zugelassene Tageshöchstdosis von Citalopram reduziert und ein Rote-Hand-Brief veröffentlicht wurde (Kompendium-News von 17.11.11: http://www.kompendium-news.de/2011/11/citalopram-warnung-vor-herzrhythmusstorungen-in-hohen-dosierungen/), folgte nun eine entsprechend lautende Warnung auch für Escitalopram als dem S-Enantiomer des racemischen Gemischs Citalopram (http://www.bfarm.de/DE/Pharmakovigilanz/risikoinfo/2011/rhb-cipralex.html).

 

Wie in unserer News vom 17. November bereits berichtet, liegen auch für Escitalopram Ergebnisse aus einer randomisierten, doppelblinden, plazebo- und aktiv-kontrollierten Crossover-Studie zum QTc-Intervall unter 10 und 30 mg/Tag Escitalopram bei insgesamt 113 gesunden Erwachsenen vor, auf denen die aktuelle Warnung beruht (http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/021323s033,021365s024lbl.pdf). Daneben hat eine Auswertung von Spontanberichten Fälle von QT-Verlängerungen und ventrikulären Arrhythmien, darunter auch Torsade de Pointes (TdP), in Zusammenhang mit der Anwendung von Escitalopram aufgezeigt.

In Anbetracht der Größenordnung der jeweiligen, dosisabhängigen QTc-Verlängerungen unter Escitalopram im Vergleich zu Citalopram scheint es sich bei den kardialen Wirkungen nicht um einen enantiomerspezifischen Effekt zu handeln. Somit wäre aufgrund des niedrigeren Dosierungsbereiches von Escitalopram im Vergleich zu Citalopram mit geringeren Auswirkungen auf das QT-Intervall zu rechnen. Auch das Center for Education & Research on Therapeutics (CERT) der Universität von Arizona, welches regelmäßig aktualisierte Einschätzungen des Risikos einer QT-Intervallverlängerung und von TdP zur Verfügung stellt (http://www.torsades.org), stuft das Risiko von Escitalopram in seiner letzten Aktualisierung eine Stufe niedriger ein als das von Citalopram. So erfolgt eine Einstufung von Citalopram durch das CERT in die Risikokategorie 1 („risk of TdP“), in die Arzneimittel eingestuft werden, die allgemein anerkannt mit einem erhöhten Risiko von TdP einhergehen. In die Risikokategorie 2 („possible risk of TdP“; Arzneimittel, die möglicherweise das QT-Intervall verlängern, für die aber gegenwärtig keine ausreichende Evidenz für eine Verursachung von TdP vorliegt) werden hingegen Escitalopram wie auch Venlafaxin eingestuft. Fluoxetin, Paroxetin und Sertralin sowie Clomipramin, Desipramin, Doxepin, Imipramin, Nortriptylin und Trazodon finden sich hingegen nach der CERT-Einschätzung in der Risikoklasse 3 („conditional TdP risk“), in die Substanzen eingruppiert werden, die nur eine schwache Assoziation mit QT-Verlängerungen und/oder TdP zeigen und einzig unter bestimmten Bedingungen (wie z.B. Intoxikation, Komedikation mit QT-Intervall verlängernden Substanzen oder angeborenem Long-QT-Syndrom) ein Risiko für eine Verlängerung des QT-Intervalls oder für TdP zeigen.

Klinische Konsequenzen:
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Die bereits für Citalopram getroffenen Warnhinweise, Anwendungsbeschränkungen und Empfehlungen gelten entsprechend unserer News vom 17.11.11 auch für Escitalopram. Bei älteren Patienten über 65 Jahre beträgt die zugelassene Tageshöchstdosis nun 10 mg/Tag; bei erwachsenen Patienten unter 65 Jahren hingegen bleibt die zugelassene Tageshöchstdosis unverändert bei 20 mg täglich. Escitalopram ist ebenso wie Citalopram bei Patienten mit bekannter QT-Intervallverlängerung oder angeborenem Long-QT-Syndrom kontraindiziert. Auch sollte keine gleichzeitige Anwendung mit anderen das QT-Intervall beeinflussenden Arzneimitteln erfolgen. Insbesondere bei höheren Dosierungen und bei Patienten, die ein erhöhtes Risiko für Herzrhythmusstörungen tragen, z. B. aufgrund einer dekompensierten Herzinsuffizienz, eines kürzlich aufgetretenen Myokardinfarkts, Bradyarrhythmien oder einer Neigung zu Hypokaliämie oder Hypomagnesiämie, sollten unter der Gabe von Escitalopram entsprechende Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden.

Francisca Regen, Berlin
Otto Benkert, Mainz

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