Antidepressiva – Risiken für Schwangerschaft und Stillzeit.

In unserer News vom 23.10.2007 wurden zuletzt aktuelle Empfehlungen zum Einsatz von Antidepressiva während Schwangerschaft und Stillzeit zusammengefasst. Unseren damaligen Empfehlungen zufolge sollte während der Schwangerschaft nach Möglichkeit auf Paroxetin verzichtet werden. Dem aktuellen Stand entsprechend erschien Nortriptylin weiterhin unproblematischer als ein Antidepressivum aus der Gruppe der SSRI zu sein. Vom Stillen unter Antidepressiva wurde grundsätzlich abgeraten.

 

Zwischenzeitlich widmete sich unter anderem das American Journal of Psychiatry im März 2009 mit einem Editorial (Yonkers, Am J Psych, 2009, 166:268) sowie das British Medical Journal dieser Problematik (Pedersen et al., BMJ, 2009, 339: b3569). Die aktuelle Arbeit von Pedersen et al. untersucht den Zusammenhang zwischen dem Einsatz von SSRI während der Schwangerschaft und kongenitalen Malformationen.

 

Aufgrund der Aktualität der Problematik und der in den letzten Jahren deutlichen Zunahme von Frauen, die während der Schwangerschaft antidepressiv behandelt werden, hatten sich zudem die American Psychiatric Association (APA) sowie das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) jüngst mit Behandlungsalgorithmen zur antidepressiven Therapie im Rahmen von Konzeption und Schwangerschaft auseinandergesetzt (Yonckers et al., Obstet Gynecol, 2009, 114:703).

 

Zuletzt wurde zudem eine Übersichtsarbeit veröffentlicht, die den Einfluss verschiedener Antidepressiva während der Schwangerschaft anhand des Schwedischen Geburtsregisters (MBR) bei beinahe 15.000 behandelten Patientinnen bewertet (Reis & Källen, Psych Medicine, 2010: Jan 5:1).

 

Strukturelle Malformationen

Yonkers et al. finden in ihrer Übersichtsarbeit sowohl für Trizyklische Antidepressiva (TZA) wie für SSRI mit Ausnahme von Paroxetin keine erhöhte Rate kardialer Malformationen im Rahmen von in-Utero-Exposition. Das verschiedentlich vorbeschriebene höhere Risiko für kardiale Fehlbildungen im Rahmen von Ersttrimesterbehandlungen mit Paroxetin sei zwar nicht durchgängig in allen Studien zu finden, müsse aber weiterhin angenommen werden. Die Kombinationsgabe eines SSRI zusammen mit  einem Benzodiazepin scheint indes mit einer höheren Inzidenz des Auftretens kongenitaler Herzfehler verbunden zu sein als der SSRI-Einsatz alleine, wodurch die Rate an Fehlbildungen durch die kombinatorische Gabe unterschiedlicher Substanzen ansteigt.

 

Für  Antidepressiva anderer Stoffgruppen wie Bupropion, Venlafaxin oder Mirtazapin (u.a. Cole et al., Pharmacoepidemiol Drug Saf 200,16:74, Einarson et al., Can J Psychiatry, 200, 5:242) konnte bislang keine höhere Malformationsrate bei in-Utero-Exposition gezeigt werden. Es zeigte sich jedoch eine höhere Rate an Frühgeburten vor der 37. Schwangerschaftswoche (Odds Ratio [OR] 1.6).

 

In der Arbeit von Pedersen et al. wurde anhand nationaler Register bei 493.113 in der Zeit zwischen 1996 und 2003 in Dänemark geborenen Kindern der Zusammenhang zwischen einer intrauterinen SSRI-Exposition und dem Auftreten kongenitaler Malformationen entsprechend des so genannten Eurocat (European Surveillance of Congenital Anomalies) bewertet. Unter dem Einsatz von SSRI während der Schwangerschaft zeigte sich insgesamt eine höhere Prävalenz von Septumdefekten (OR 1.99) unter  Sertralin (OR 3.25), Citalopram (OR 2.52) und deutlich geringer unter Fluoxetin (OR 1.34). Für Fluoxetin  konnte bislang keine Untersuchung eine Odds Ratio > 2 oder eine statistische Signifikanz für das Auftreten von Herzseptumdefekten im Rahmen einer Ersttrimester-Exposition zeigen. Bei 299 Kindern, die Paroxetin ausgesetzt waren, trat in einem Fall ein Herzfehler auf.

 

Die Verordnung mehrerer unterschiedlicher SSRI während einer Schwangerschaft war mit einer deutlich höheren Anzahl kongenitaler Herzfehler assoziiert (OR bei Herzseptumdefekten 4.70).

 

Reis & Källen formulierten einen Zusammenhang zwischen potenziellen teratogenen Einflüssen von TZA, insbesondere von Clomipramin. So zeigte sich im Gruppenvergleich zwischen TZA, SSRI und der Gruppe sonstiger Antidepressiva ein deutlich höheres Risiko für atriale septale Defekte (ASD) und ventrikuläre septale Defekte (VSD). Dabei bezogen sich die Autoren auf eigene Ergebnisse, die bereits 2003 und 2007 veröffentlicht wurden. Möglicherweise bestünde ein inhibitorischer Effekt der TZA auf den sog. “human ether-a-go-go related gene” (HERG)-Kaliumkanal.

 

Auch konnte erstmals ein vermehrter Zusammenhang zwischen der Einnahme eines SSRI und dem Auftreten einer Hypospadie gezeigt werden. Hier zeigte sich ein besonders starker Zusammenhang mit der Einnahme von Paroxetin.

 

Neurobehaviorale Auswirkungen

Möglicherweise als Absetzeffekte zu wertende Symptome wie Unruhe, Erregbarkeit, selten auch konvulsive Ereignisse beim Neugeborenen sind sowohl für TZA als auch für SSRI berichtet worden.

Unter dem Symptomcluster einer verzögerten neonatalen Adaptation werden bei Neugeborenen Symptome wie Tachypnoe, Hypoglykämie, Temperaturinstabilität, Erregbarkeit und Krampfanfälle beschrieben. Diese traten bei 15 – 30 % der Kinder auf, deren Mütter in der Spätschwangerschaft mit SSRI behandelt wurden. Typischerweise sind diese Phänomene vorübergehend und enden meist ist nach einem Zeitraum von weniger als zwei Wochen post partum. Ähnliche, typischerweise transiente Auswirkungen, traten beim Einsatz von Venlafaxin aus der Gruppe der SNRI auf. Eine verzögerte neonatale Adaptation zeigte sich für SNRI in einem ähnlichen Umfang wie für SSRI.

 

Andere perinatale Komplikationen

Unter SSRI zeigte sich ein höheres Risiko einer Primären Pulmonalen Hypertonie des Neugeborenen (PPHN). Hier zeigte sich ein Anstieg von 0,5-2 pro 1000 auf 3-6 pro 1000 Neugeborene, die in der Spätschwangerschaft (nach der 20. SSW) einem SSRI gegenüber exponiert waren (Chambers et al., N Engl J Med 2006, 354: 579). Hingegen war weder die Exposition mit einem SSRI vor der 20. SSW noch mit einem Nicht-SSRI-Antidepressivum (Amitriptylin, Imipramin, Nortriptylin, Bupropion, Venlafaxin oder Trazodon) in der vorliegenden Untersuchung mit dem Auftreten einer PPHN assoziiert (s. auch Kompendium Kap 15.2.2/1. Abschn.).

 

Fazit

Unter den neuen zitierten Publikationen zeigt vornehmlich die Kohortenuntersuchung von Pedersen et al. einen Zusammenhang zwischen einer intrauterinen Exposition gegenüber einem SSRI (Sertralin, Citalopram) und dem Auftreten von Herzseptumdefekten. Neu konnte besonders gezeigt werden, dass die Prävalenz dann ansteigt, wenn im „Verodnungsfenster“ mehr als ein SSRI gegeben wurde.

 

Weiterhin wird noch einmal auf den schon bekannten Befund eines erhöhten Zusammenhangs zwischen einer primären pulmonalen Hypertonie (PPHN) des Neugeborenen bei der Exposition mit SSRI in der Spätschwangerschaft nach der 20. Schwangerschaftswoche von Chambers et al. hingewiesen.

 

Bislang wenig Eingang in die Bewertung der Sicherheit von TZA haben die genannten Einflüsse der Stoffgruppe auf den (HERG)-Kaliumkanal und damit zusammenhängende kardiale Fehlbildungen gefunden. Diese sollten in Zukunft – insbesondere bei der Anwendung von Clomipramin – verstärkt in Betracht gezogen werden.

 

Klinische Konsequenzen

 

Wir betonen (Fettdruck) an dieser Stelle aus der Box 1 (Behandlung mit Antidepressiva in Schwangerschaft und Stillzeit – Bewertung) aus dem Kapitel 15 der 7. Auflage des Kompendiums, S. 644, jene Abschnitte, die von uns – zumeist aufgrund neuer Literatur – neu gewichtet werden:

 

§    Eine Behandlung mit SSRI geht mit einem leicht erhöhten Risiko von bestimmten Fehlbildungen einher; sie sind allerdings sehr selten. Aufgrund methodischer Probleme kann nicht sicher unterschieden werden, ob das möglicherweise bestehende teratogene Risiko auf die psychische Grunderkrankung oder auf die SSRI-Behandlung zurückgeführt werden muss. Insbesondere muss daran gedacht werden, dass die Verordnung von SSRI noch in der Spätschwangerschaft mit dem Risiko einer PPHN verbunden sein kann.

§    Für Bupropion, Mirtazapin und Venlafaxin gibt es Hinweise für eine höhere Rate an Frühgeburten vor der 37. Schwangerschaftswoche.

§    Grundsätzlich muss die Indikation zur Behandlung mit einem Antidepressivum in der Schwangerschaft besonders eng gestellt werden. Schwangere Patientinnen sind ausführlich über die möglichen Risiken aufzuklären.

§    Bei leichteren Depressionen sollte von einer medikamentösen Behandlung abgesehen und auf psychotherapeutische Verfahren zurückgegriffen werden.

§    Werden die Risiken der Depression für die Mutter (z.B. Suizidalität, psychotische Symptome) aber höher als die Risiken für das Kind eingestuft, ist eine Indikation für Antidepressiva gegeben.   

§    TZA haben insgesamt ein höheres teratogenes Patiential als SSRI. Unter den TZA sollte nach Möglichkeit auf Clomipramin verzichtet werden. Da Nortriptylin in den jüngsten epidemiologischen Untersuchungen nur sehr selten verordnet wurde, kann ein uneingeschränkter Vorteil für Nortriptylin nicht mehr ausgesprochen werden.

§    Diese vorsichtigen Empfehlungen sollen aber in keinem Fall dazu führen, dass depressiven Schwangeren eine notwendige Therapie vorenthalten wird.

§    Frauen, die eine bestehende Behandlung mit SSRI während einer Schwangerschaft beenden, haben ein 3-fach erhöhtes Risiko für einen Rückfall in die Depression verglichen mit Patientinnen, welche die SSRI-Behandlung fortführen.

§    Falls während einer Schwangerschaft ein Antidepressivum neu gegeben werden muss, sollte auf Paroxetin und Sertralin (OR >3 in der Untersuchung von Pedersen, s. oben) verzichtet werden.

§    Wird dennoch ein SSRI verordnet, sollte in keinem Fall ein zweiter SSRI (oder ein anderes Antidepressivum) während der Schwangerschaft parallel zum primären SSRI gegeben werden. Auch eine zusätzliche Verordnung von Benzodiazepinen ist zu vermeiden.

§    Vom Stillen unter Antidepressiva wird abgeraten.

 

 

Michael Paulzen, Aachen

Gerhard Gründer, Aachen

Otto Benkert, Mainz

Ein Gedanke zu “Antidepressiva – Risiken für Schwangerschaft und Stillzeit.

  1. Warum raten Sie prinzipiell vom Stillen unter Antidepressiva ab.

    Ich behandele mehrere Mütter, die unter der Einnahme von Sertralin stillen. Bei keinem Kind konnten wir SErtralin i.S. nachweisen.

    Diese Befunde stimmen mit den Befunden in der Litaratur überein.