Methylphenidat – notwendige Routineuntersuchungen bei Patienten mit ADHS nach EMEA-Stellungnahme

Anläßlich der Diskussion um die Sicherheit von Methylphenidat, besonders im Hinblick auf kardiovaskuläre Störungen, hat nun auch die EMEA Empfehlungen zum Umgang mit Methylphenidat herausgegeben. CHMP vom 22.01.2009
Detailliert sind wir in unserer News vom 18.09.2008 auf die Diskussion um die Ableitung eines EKG vor der Verschreibung von Methylphenidat eingegangen.


Wir fassen im Folgenden die damaligen Empfehlungen und die ergänzenden der EMEA für notwendige Routineuntersuchungen vor und während einer Therapie mit Methylphenidat zusammen:
Kardiale Diagnostik: Vor der Behandlung sollten alle Patienten auf Veränderungen des Blutdrucks und der Herzfrequenz hin untersucht werden. In der Eigenanamnese sollte explizit nach körperlicher Belastbarkeit, Episoden von Müdigkeit, Erschöpfung, Brustschmerzen unter Belastung, Herzerkrankungen sowie nach Hinweisen auf ein Anfallsleiden gefragt werden. Ebenfalls sollte eine Familienanamnese hinsichtlich kardiovaskulärer Auffälligkeiten erhoben werden. Es sollte in der Familienanamnese nach einem plötzlichen Herztod bzw. ungeklärten Todesfällen gefragt werden. Patienten mit etwaigen Auffälligkeiten sollten nicht ohne einen Spezialisten hinzuzuziehen behandelt werden. Die Ableitung eines EKG wird als Empfehlung vom Grad IIa [zur Feststellung eines Risikos für einen plötzlichen Herztod – unabhängig von ADHS] eingestuft, d.h. es ist vernünftig eine EKG-Ableitung als Teil der diagnostischen Abklärung bei Kindern zu erwägen, aber sie ist nicht zwingend vorgeschrieben und die Durchführung muss ärztlich im Einzelfall beurteilt werden. Der kardiovaskuläre Status sollte regelmäßig neu erhoben werden. Vor und während (bei jeder Adjustierung der Dosis und mindestens alle sechs Monate) der Behandlung sollten Blutdruck und Herzfrequenz altersjustiert gemessen werden. Allen Auffälligkeiten sollte sofort nachgegangen werden.
Weiterhin sollten Komedikationen sowie komorbide medizinische und psychiatrische Störungen bekannt sein.
Untersuchung psychiatrischer Nebenwirkungen: Die Einnahme von Methylphenidat kann psychiatrische Störungen wie Depressionen, Suizidalität, Feindseligkeit, Angst, Agitation, Tics, Psychosen oder Manien auslösen oder verschlechtern. Alle Patienten sollten vor und während (bei jeder Adjustierung der Dosis und mindestens alle sechs Monate) der Behandlung sorgfältig auf diese Störungen hin untersucht werden.
Körpergröße und Gewicht: Die Körpergröße und das -gewicht sollten vor und unter (mindestens alle sechs Monate) der Methylphenidattherapie altersjustiert gemessen werden. Der Appetit sollte ebenfalls erfragt werden. Hintergrund ist, dass die Multimodal Treatment Study of Children With Attention Deficit and Hyperactivity Disorder (MTA)-Studie gezeigt hat, dass Kinder, die mit Methylphenidat therapiert wurden, nach 36 Monaten eine relativ geringere Zunahme der Körpergröße um 2 cm und des Körpergewichts um 2,7 kg im Vergleich zu der nicht medizierten Gruppe hatte. Nach 36 Monaten wurde allerdings eine Asymptote erreicht Swanson et al., Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2007, 46:1003.
Missbrauch und Abhängigkeitssyndrome: Patienten sollten auf eine mögliche Weitergabe, Fehleinnahme oder Missbrauch hin befragt werden. Bei Patienten mit einem bekannten Abhängigkeitssyndrom sollte die Methylphenidatgabe nur sehr vorsichtig erfolgen. Chronischer Missbrauch von Methylphenidat kann zu ausgeprägter Toleranz und psychologischer Abhängigkeit mit Verhaltensstörungen führen. Kurze psychotische Episoden können besonders nach parenteraler Einnahme auftreten. Beim Absetzen der Medikation ist eine sorgfältige Überwachung notwendig, da es zu einer Demaskierung von Depression oder chronischer Überaktivität kommen kann, was besonders für abhängige Patienten gilt. Die sofort freisetzenden Methylphenidatpräpartate haben im Vergleich zu den Retardprärparaten ein größeres Missbrauch- und Abhängigkeitspotential.
• Weiterhin wird zur Länge der Therapie Stellung genommen: Die Behandlung muss beendet werden, wenn die Symptome sich nach adäquater Dosisanpassung über einen Zeitraum von einem Monat nicht bessern. Falls es zu paradoxen Symptomen oder anderen Nebenwirkungen kommt, sollte die Medikation reduziert oder abgesetzt werden. Patienten, die länger als ein Jahr behandelt werden, sollten einmal jährlich einen Auslassversuch machen, um zu untersuchen ob eine Fortsetzung der Behandlung notwendig ist.

Zusammenfassend berichtet die EMEA, dass der Nutzen das Risiko einer Methylphenidattherapie überwiegt, wenn es bei Kindern über 6 Jahren und Jugendlichen mit einem ADHS als Teil eines multimodalen Therapiekonzepts eingesetzt wird. Die EMEA geht auch auf den off-label Gebrauch ein und subsumiert, dass Methylphenidat für Erwachsene und Kinder unter sechs Jahren mit einem ADHS nicht zugelassen ist, da die Daten zur Sicherheit und Effizienz dafür nicht ausreichend sind.

Philip Heiser, Freiburg
Otto Benkert, Mainz

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