Antipsychotika – Risikobestätigung für die Verordnung bei der Demenz

In den  KompendiumNews vom 27.Juni 2008 haben wir auf die Warnung der FDA vor einem erhöhten Mortalitätsrisiko bei Patienten mit Demenz unter allen Antipsychotika hingewiesen. Die damalige Empfehlung einer strikten Indikationsstellung bei dieser Patientengruppe wird durch eine neue retrospektive Fallkontroll-Studie gestützt ( Douglas, MBJ, 2008, 337:a1227;bmj.com ).
Diese Studie bezieht sich auf ein erhöhtes Risiko für Schlaganfälle bei älteren Patienten (n=6790; im Mittel etwa 80 Jahre), die konventionelle oder atypische Antipsychotika eingenommen haben (1.73 [95% Konfidenzintervall 1.60 bis 1.87]). Besonders hoch war das Schlaganfallrisiko für Patienten mit Demenz, die mit einem Antipsychotikum behandelt wurden (3.50 [2.97-4.12]), im Vergleich zu Patienten ohne Demenz (1.41 [1.29 to 1.55]). Die Beurteilung der Autoren aber, dass das Risiko für Schlaganfälle für atypische (2.32 [1.73 bis 3.10]) im Vergleich zu konventionellen (1.69 [1.55-1.84]) Antipsychotika höher sei, kann aufgrund verbleibender methodischer Probleme nicht vollständig nachvollzogen werden. Die Studie erlaubt keine Hinweise auf zugrundeliegende Mechanismen des erhöhten Schlaganfallrisikos unter Antipsychotika und bedarf weiterer Replikationen.

In der Zwischenzeit hat auch die europäische Zulassungsbehörde (EMEA) im November 2008 auf das erhöhte Mortalitätsrisiko unter konventionellen und atypischen Antipsychotika bei der Verordnung bei der Demenz hingewiesen und bezieht sich zunächst nur auf die beiden Publikationen, auf die wir unsere frühere KompendiumNews bezogen. Die hier zitierte Arbeit in BMJ wird noch nicht besprochen. Die Empfehlungen stimmen mit unseren überein.
Im November 2008 ist des Weiteren eine gemeinsame Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) zu der vorliegenden Studie erschienen; dort ist die Studie auch ausführlicher zusammengefasst. Die Empfehlungen gehen in die Richtung, bei Patienten mit Demenz, wenn die Verträglichkeit es erlaubt, auf konventionelle Antipsychotika zurückzugreifen Pressemitteilung der DGN vom 14.11.2008

Klinische Konsequenzen:
1. Es gelten weiterhin die früher empfohlenen Vorsichtsmaßnahmen bei der Verordnung von Antipsychotika bei älteren Patienten, insbesondere mit Demenz. Aufgrund der vorliegenden Studiendaten ist insbesondere auf Risikofaktoren und Frühzeichen zerebrovaskulärer Störungen zu achten, das Nutzen-Risiko-Verhältnis ist sorgfältig abzuwägen und engmaschig zu überprüfen; die Indikation muss eng gestellt werden.
2. Aufgrund der bisherigen Studien kann noch nicht abschließend entschieden werden, ob konventionelle oder atypische Antipsychotika bei der Verordnung bei Patienten mit Demenz mit einem höheren Mortalitätsrisiko behaftet sind.
3. Wir empfahlen in den  KompendiumNews vom 27.Juni 2008 : „Atypische Antipsychotika sind unter der Berücksichtigung der Anwendungsbeschränkungen auch nach den derzeit vorliegenden Studienergebnissen für die Behandlung psychotischer Syndrome bei Demenz vorzuziehen (insbesondere Risperidon, weil zugelassen).“ Dieser Empfehlung schließen wir uns im Wesentlichen auch aufgrund der heute besprochenen Studie noch an, allerdings mit der Einschränkung, dass bei erhöhtem Schlaganfallrisiko konventionelle Antipsychotika in niedriger Dosierung bei entsprechender Verträglichkeit zunächst zu erwägen sind.

Matthias J. Müller, Gießen und Marburg
Otto Benkert, Mainz

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