• In den News vom 13.4.2007 wurde auf ein möglicherweise erhöhtes Suizidrisiko unter der Verordnung von Antidepressiva hingewiesen. Dabei blieb bislang offen, ob auf der Grundlage einer von der amerikanischen Zulassungsbehörde veranlassten Metaanalyse zum Suizidrisiko unter Gabe von Antidepressiva der für Kinder- und Jugendliche bereits bestehende Warnhinweis auch auf andere Altersgruppen erweitert werden wird.[
• Kürzlich hat die FDA sich zu einer solchen Erweiterung ihrer Warnhinweise für die Altersgruppe der 18-24 jährigen entschieden und bezieht sich dabei auf Ergebnisse, die ein auch in dieser Altersgruppe (statistisch nicht signifikant) erhöhtes Suizidrisiko aufzeigen[FDA] .
• Die Daten ergeben daneben aber auch ein in der Gruppe der > 65 jährigen vermindertes Suizidrisiko unter Antidepressiva.[FDA]
• Bei der gegenwärtigen Diskussion um diese Warnung der FDA[Friedman&Leon, N Engl J Med10.1056/NEJMpo78015] wird v.a. im Hinblick auf Nutzen-Risiko-Abwägungen und durch diesen Warnhinweis möglicherweise verunsicherte Patienten und Therapeuten darauf hingewiesen, dass unbehandelte depressive Patienten ein höheres Suizidrisiko tragen als jene unter einer antidepressiven Medikation.
• Unsere[siehe News 13.04.2007] damalige Empfehlung zur Verringerung eines Suizidrisikos unter Antidepressiva (auch SSRI und SNRI) bleibt bestehen. Sie sollte auf der Basis der jetzt von der FDA vorgelegten Datenanalyse insofern erweitert werden, als in den ersten Behandlungswochen auch in der Altersgruppe der 18-24 jährigen eine besonders engmaschige Betreuung stattfinden sollte.

Francesca Regen, Berlin Ion Anghelescu, Berlin Otto Benkert, Mainz

• Während der ersten Behandlungswochen kann unter Antidepressiva besonders bei gehemmt-depressiven Patienten der Antrieb gesteigert sein, ohne dass die Stimmung bereits aufgehellt ist. Dies birgt ein Risiko erhöhter Suizidalität in sich. Ein Antidepressivum mit sedierenden Eigenschaften kann bei suizidalen Patienten als Monotherapie Vorteile bieten. Beim geringsten Zweifel sollten begleitend passager Benzodiazepine verordnet werden.
• Die Frage, ob SSRI bei Erwachsenen suizidale Handlungen und Suizidideen auslösen können, wird kontrovers diskutiert. Es wird angenommen, dass die bei SSRI und auch SNRI im Vergleich zu TZA ausgeprägtere psychomotorische Unruhe sowie auch in Einzelfällen die Entstehung dranghafter suizidaler Impulse eine Rolle spielen könnten. Für Paroxetin wurde ein Warnhinweis ausgesprochen, dass das Risiko für suizidales Verhalten bei jungen Erwachsenen (18—29 Jahre) sowie bei Patienten mit suizidalem Verhalten oder Suizidideationen in der Vorgeschichte erhöht sein kann.
• In einer kürzlich publizierten bevölkerungsbasierten Fall-Kontroll-Studie zeigte sich bei älteren Patienten unter SSRI im Vergleich zu anderen Antidepressiva ein erhöhtes Suizidrisiko während des ersten Behandlungsmonats. Die höchste Suizidrate allerdings fand sich hierbei bei älteren Menschen ohne antidepressive Behandlung.
• Ähnlich fand sich in einer landesweiten Kohortenstudie von Patienten nach Suizidversuch unter Einnahme von Antidepressiva ein erhöhtes Risiko für Suizidversuche bei – je nach Präparat – gleichzeitiger Abnahme von Todesfällen infolge vollendeten Suizids und – im Fall von SSRI – einer verminderten Mortalität infolge kardiovaskulärer und cerebrovaskulärer Ereignisse. Dabei zeigte sich für Fluoxetin ein im Vergleich zu einer fehlenden Einnahme von Antidepressiva erniedrigtes Risiko für vollendete Suizide, während sich für Venlafaxin ein im Vergleich zu keiner Behandlung erhöhtes Suizisdrisiko ergab. (Tiihonen et al.; Arch Gen Psychiatry. 2006 Dec; 63(12):1358-67)
• Allerdings gibt es Hinweise, dass Patienten, die Venlafaxin erhalten, häufiger als Patienten, die mit SSRI behandelt werden, schwer depressiv und suizidal sind. Für Kinder und Jugendliche im Alter von 10-19 Jahren fand sich mit Ausnahme eines erhöhen Suizidrisikos unter Paroxetin ein ähnliches Ergebnis.
• Auf der Grundlage einer von der amerikanischen Zulassungsbehörde FDA auf der Basis von 372 Studien erstellten und kürzlich veröffentlichten Übersicht zum Suizidrisiko unter Antidepressva werden vermutlich Warnhinweise und Einschränkungen für die Anwendung von Antidepressiva bei Patienten unter 25 Jahren ausgesprochen werden. Hier zeigte sich eine Altersabhängigkeit des Zusammenhangs zwischen Suizidrisiko und antidepressiver Behandlung mit einem mit jüngerem Alter zunehmendem Suizidrisiko. Für unter 25-jährige fand sich dabei ein erhöhtes Suizidrisiko für die Klasse der SSRI, in noch stärkerem Maße aber für die SNRI Venlafaxin und Duloxetin, allerdings unter Einschluss der Kinder und Jugendlichen von 6—18 Jahren. In der Gruppe der 18—25 jährigen ergab sich aber kein spezifisch erhöhtes Risiko für ein einzelnes Präparat. FDA

Patienten, Angehörige und behandelnde Ärzte sollten wissen, dass zu Beginn der antidepressiven Behandlung möglicherweise ein zunehmendes oder auch neu auftretendes Risiko suizidalen Verhaltens bestehen kann. Zu Beginn einer antidepressiven Behandlung und in deren Verlauf sollten Patienten insbesondere bei Vorliegen eines hohen Risikos für suizidales Verhalten (suizidales Verhalten in der Vorgeschichte oder Suizidideationen zu Beginn der Behandlung) engmaschig überwacht werden. Auch für SSRI und SNRI ist ein sorgfältiges langfristiges Monitoring notwendig.

Die zur Zeit geführte kritische Diskussion zur Frage des Suizidrisikos unter Antidepressiva sollte dazu Anlass geben, depressive Patienten besonders zu Beginn der Therapie einem engmaschigen Monitoring zu unterziehen. Sie sollte jedoch nicht dazu führen, Antidepressiva bei entsprechender Indikation nicht zu verordnen oder deshalb auf TZA zurückzugreifen, die im Falle eines Suizidversuchs ein erhöhtes Toxizitätsrisiko aufweisen.

Der Einsatz von SSRI und SNRI im Kindes- und Jugendalter wurde in verschiedenen Risikobewertungsverfahren von Arzneimittelbehörden hinsichtlich eines möglicherweise auftretenden erhöhten Risikos für Suizidgedanken und suizidale Verhaltensweisen beurteilt. Warnhinweise und entsprechende Änderungen der Produktinformationen ergaben sich aufgrund eines im Vergleich zu Placebo häufiger beobachteten Auftretens von suizidalem Verhalten und von aggressiven, feindseligen Verhaltenweisen; vollendete Suizide fanden sich in den beurteilten Studien nicht. Unter den SSRI wurde insbesondere für Paroxetin eine Zunahme des Suizidrisikos beschrieben. Warnhinweise und Einschränkungen für die Anwendung bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren ergaben sich in der Annahme eines Gruppeneffektes kürzlich jedoch für alle SSRI und SNRI und—unter der Annahme, dass es sich möglicherweise um einen Klasseneffekt handelt—auch für TZA. Intoxikationen in suizidaler Absicht sind mit neueren Antidepressiva (SSRI, Mirtazapin) seltener mit vital bedrohlichen Komplikationen belastet als bei TZA oder MAO-Hemmern (nicht Moclobemid). Für Bupropion und Venlafaxin ist die Letalität bei Überdosierungen höher als unter SSRI, allerdings ist unklar, inwieweit dies durch Substanzeigenschaften oder bestimmte Patientenmerkmale (s. auch oben) bedingt ist. Intoxikationen mit Antidepressiva, insbesondere mit TZA, können zu lebensbedrohlichen Arrhythmien führen. Diagnostisch hilfreich ist eine Plasmakonzentrationsbestimmung des Antidepressivums. Bei Anzeichen einer Intoxikation ist eine stationäre, evtl. intensivmedizinische, Überwachung, indiziert.

Francesca Regen, Berlin Ion Anghelescu, Berlin Otto Benkert, Mainz

Der Noradrenalin-Dopamin-Rückaufnahme-Inhibitor Bupropion der in USA bereits seit über 17 Jahren als Antidepressivum eingesetzt wird, ist seit Februar 2007 auch in Deutschland zur Behandlung von depressiven Episoden zugelassen und seit April unter dem Handelsnamen Elontril® als Antidepressivum erhältlich. (Dwoskin et al. (2006);CNS Drug Rev.;12(3-4):178)

Damit hat sich das Indikationsspektrum von Bupropion nach seiner Einführung als Raucherentwöhnungsmittel (Zyban®) auf depressive Störungen erweitert. In Österreich ist Bupropion unter dem Handelsnamen Wellbutrin® XR als Antidepressivum zugelassen und in der Schweiz als Antidepressivum im Zulassungsprozess. Die Anfangsdosis zur Behandlung depressiver Episoden liegt bei 150 mg/Tag als Einmalgabe; je nach individuellem Ansprechen des Patienten kann im weiteren Verlauf eine Dosiserhöhung auf die zugelassene Tageshöchstdosis von 300 mg einmal täglich erfolgen. Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählen Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Mundtrockenheit sowie gastrointestinale Beschwerden. Selten können Krampfanfälle auftreten (1/1000). Auf Blutdruckanstieg ist zu achten.

In placebokontrollierten Studien zum Einsatz in der Raucherentwöhnungsbehandlung gab es schwache Hinweise auf die Induktion depressiver Episoden unter Bupropion. Patten et al.; J Clin Psychiatry, 1999, Jul;60(7):436)) Ein höheres Suizidrisko ist bislang aber nicht nachgewiesen.Hughes et al.; Cochrane Database Syst Rev. 2007; Jan 24;(1)). Bupropion kann eine Alternative zu den derzeit gebräuchlichen Antidepressiva darstellen; es muss geprüft werden, ob sich Bupropion besonders für anhedon/gehemmt depressive Patienten eignet.

Von Seiten des Nebenwirkungsprofils bietet Bupropion bei einer den SSRI und Venlafaxin vergleichbaren antidepressiven Wirksamkeit Vorteile hinsichtlich einer fehlenden Gewichtszunahme und einer geringen Rate an sexuellen Funktionsstörungen. Die Frage eines bevorzugten Einsatzes von Bupropion bei der bipolaren Depression wird in den news demnächst diskutiert.

Francesca Regen, Berlin Ion Anghelescu, Berlin Otto Benkert, Mainz